Dziennik Urzędowy Województwa Warmińsko-Mazurskiego   – 5 –	Poz. 428	

ZałącznikNr1

do Uchwały Nr2014XXXVI z dnia 31.01.2014 r.

…………………………………	……………………………………

(pieczęc	klubu)	(data   i  eniamiejscewniosku)   złoż

WNIOSEK

NA	REALIZACJĘ     ZADANIA

Z ZAKRESU SPORTU

…………………………………………………………………………………………………...

(nazwa zadania)

w	okresie   od   ……………….   do   ……………………..

W FORMIE

WSPIERANIA REALIZACJI ZADANIA przez

GMINĘ	IŁAWA

W KWOCIE

……………………………………………………..

składany na podstawie Uchwały Nr …………… Rady Gminy w sprawie określeniafinansowaniawarunków zadaniatrybu własnego Gm warunków sprzyjającychsportu. rozwojowi

I. Dane wnioskodawcy:

1)	nazwa   wnioskodawcy   (pełna   i   skrócona)……………………………………… 

…………………………………………………………………………………………………............................... 

2)	forma   prawna   ………………………………………………………………………………............................... 

3)	numer   w   Krajowym   Rejestrze   Sądowym,…………………..winnym  re 

…………………………………………………………………………………………………............................... 

4) data wpisu,   rejestracji   lub   utworzenia:   ……………………………………………………….

5)	nr   NIP:   …………………….…………Nr   REGON   ……………………………………….................... 

6)	dokładny   adres: 

miejscowość:	………………..…………ul.:   ………………………………………………...

Dziennik Urzędowy Województwa Warmińsko-Mazurskiego   – 6 –	Poz. 428	

II. Opis zadania

1.   Zakładaneacjicelezadaniarealizoraz   sposób   ich   realizacji.

2. Miejsce realizacji zadania publicznego

3.   Opis   poszczególnych   działań   w   zakresie   realizac

4. Harmonogram

Zadania	realizowane   w   okresie   od   ………………………   d

Poszczególnezakresiedziałaniarealizowanego Termin realizacji pos zadania

5.   Zakładane   rezultaty   realizacji   zadania

Dziennik Urzędowy Województwa Warmińsko-Mazurskiego   – 7 –	Poz. 428	

III.	Kalkulacja   przewidywanych   kosztów   ralizacji

1.	Kosztorys   ze   względu   na   rodzaj   kosztów
		Ilość   je		Koszt jednostkowy (wzł)				z tego		
						Koszt	z tego do	finansowych		
					Rodzaj miary		pokrycia z	ze środ		
						całko				
	Rodzaj   koszt						wniokowanej	własn		
						(w   z				
Lp.	merytoryczne i administracyjne						dotacji	oraz innych		
										
	związane   z   re							źródeł		

I.			Koszty   bezpośrednie		
1.	Transport									
2.	Wyżywienie,   w									
	napojów									
										
3.	Zakwaterownie									
4.	Wynajem   obiekt									
5.	Opieka medyczna									
6.	Badania lekarskie									
7.	Zakup   środkównej									
	pomocy medycznej									
										
	Udział   w   rozgr									
8.	(opłaty   związk									
	rejestracyjne, licencje,									
										
	zezwolenia)									
9.	Opłaty   sędziow									
10.	Opłaty   startow									
	Wynagrodzenia dla									
11.	szkoleniowców									
	pochodnymi									
	Wynajem bazy sportowo-									
12.	rekreacyjnej do realizacji									
	zadania									
13.	Zakup   niezbędn									
	sportowego									
										
14.	Koszt   zakupu   n									
	(pucharów,   med									
										
15.	Ubezpieczenia OC klubu i NW									
	zawodnikówrenerówit									
										
16.	Koszty   działań									
	informacyjnych									
										
17.	Udziałszkoleniachw kadry									
	szkoleniowej									
										
	Wydatki realizowane z									
18.	finansowych   śr									
	oraz   z   innych									
II.				Koszty   pośrednie			
1.	Prowadzenie   bi									

2.	Opłaty   bankowe									

3.	Zakuptusprzęimate									
	biurowych									
										
	Ogółem:									

Dziennik Urzędowy Województwa Warmińsko-Mazurskiego   – 8 –	Poz. 428	

2.	Przewidywanie   źródła   finansowania   zadania: 

1.	Wnioskowania kwota dotacji	……………....	…………….….		
					
2.	Środki   finansowe   wł	………………   zł	………………..		
					
3.	Środki   finansowe   z				
		………………   zł	………………   %		
	w tym:				
		………………   zł	………………   %		
	1.   wpłaty   i  zadaniaopłaty				
					
	2.   środki   finansowe	………………   zł	………………   %		
					
	publicznychności:(wszczedot				
	budżetu   państwa   lub				
	samorządu   terytoria				
	środki   z   funduszy   s				
	3.   pozostałe	………………   zł	………………   %		

4.	Ogółem   (środki  -wymi3)      ………………   zł    ………………   % 

Uwagi,	które   mogą   mieć   znaczenie   przy   ocenie   kosz

……………………………………………………………………………………………………………………...

……………………………………………………………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………………………...............................

…………………………………………………………………………………………………...............................

IV.	Inne   wybrane   informacje   dotyczące   zadania

1.	Zasoby kadrowe przewidywane do wykorzystania przy realizacji zadania. 

2.	Zasoby rzeczowe wnioskodawcy przewidywane do wykorzystania przy realizacji zadania publicznego. 

Dziennik Urzędowy Województwa Warmińsko-Mazurskiego   – 9 –	Poz. 428	

3. Dotychczasowe doświadczenia wnioskodawcyktórewrea z tych zadań realizowne były we współpracy z admi

Oświadam-y),  (że:

1)	proponowane   zadanie   publiczne   w   całości   mieści 
1)
2)	wnioskodawca    składającyzalega/zaleganiniejszyopłacaniemwnioseknależni
1)

zobowiązań podatkowychskładeknai ubezpieczenia/lub społeczne; 3) dane określone w części I niniejszego wniosku

1)
ewidencją;

4) wszystkie podane w ofercie oraz załącznikach informacje s faktycznym.

……………………………………………………………………

……………………………………………………………………

……………………………………………………………………

(podpis osoby upoważnionej lubupoważnionpodpisy do składaniali w oświadczeńimieniuwnioskodawcy) wo

Data	………………………………

Załączniki:

1.	Kopia aktualnego odpisu z Krajowego Rejestru zgodny z aktualnym stanem faktycznym i prawnym, n 

2.	Statut klubu. 

3.	Sprawozdanie merytoryczne i finansowe (bilans, dodatkowa) za ostatni rok. 

4.	Inne –zgodnie   z   ogłoszeniem   konkursowym 

Poświadczenie	złożenia   oferty

Adnotacje	urzędowe

1)Niepotrzebne   skreślić.

…..………………..………	…………………………………….…………..

(pieczęć	klubu)	(data   i   miejsce   złożen

Dziennik Urzędowy Województwa Warmińsko-Mazurskiego  – 10 –	Poz. 428	

ZałącznikNr2

do Uchwały Nr2014XXXVI z dnia 31.01.2014 r.

1)
SPRAWOZDANIE	(CZĘŚCIOWE/KOŃCOWE)

Z REALIZACJI ZADANIA

Z ZAKRESU SPORTU

...................................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................................

(nazwa zadania)

w okresie od ............................. do .............................

określonego	w   umowie   nr  ……………….…………………………………

zawartej	w   dniu   ………………………………………

pomiędzyWójtem   Gminy……………………………………………………………………………....Iławaa

(nazwa klubu)

I. Sprawozdanie merytoryczne

1.	Informacja   czy   zakładane   cele   realizacji   zadan 

gmina:	…………………………………………powiat: …………………………………………………….

województwo:	…………………………………………………………………………………..

kod	pocztowy:   …………………………………..poczta:   ……………………………………………..

tel.	…………………………………………….   faks:……………..…………………………………...

e-mail:   ………………………………………   http://...................

numer	rachunku   bankowego:……………………………………………………………………...

nazwa	banku:   ……………………………………………………………………………………

nazwisko i imiona osób upoważnionych z ramienia w w zakresie sportu:

a)	……………………………………………………………………………………………………………... 

b)	……………………………………………………………...………………………………................................ 

c)	………………………………………………………………………………………………............................... 

Imię i nazwisko osobyskładaniaupoważnionejwyjaśnieńdodotyczących w kontaktowego ……………………………………………………………………...……………

Dziennik Urzędowy Województwa Warmińsko-Mazurskiego  – 11 –	Poz. 428	

2. Nazwa zadania

3.   Krótka   charakterystyka   zadania

4.   Opis   potrzeb   wskazujących   na   koniecznośćskutkówwykony

5.   Opis   grup   adresatów   zadania   publicznego

6. Opis wykonania zadania

Poszczególne działania Terminy realizacji p zadania wraz z krótkim działań

7.	Opis   osiągniętych   rezultatów 

8.	Liczbowe   określenie   skali   działań   zrealizowanych 

Dziennik Urzędowy Województwa Warmińsko-Mazurskiego  – 12 –	Poz. 428	

Część	II.   Sprawozdanie   z   wykonania   wydatków

1.	Rozliczenie   ze   względu   na   rodzaj   kosztów   (w   zł

						Bieżący   okre		
			Całość   z	sprawozdawczy			
				- sprawozdanie–		
		(zgodnie   z			
			za okres realizacji zadania		
						w   zł				
											
	Rodzaj   koszt	Koszt   c		z tego z dotacji	finansoweśrodkiorazin	Koszt   c		z tego z dotacji	finansoweśrodkiorazin		
Lp.	(koszty merytoryczne i										
	administracyjne   z										
											
	zadania)										

I.	Koszty   bezpośrednie			
											
1.	Transport										
											
2.	Wyżywienie,   w   tym										
											
3.	Zakwaterownie										
											
4.	Wynajem   obiektów										
											
5.	Opieka medyczna										
											
6.	Badania lekarskie										
											
7.	Zakup   środków   dor										
	medycznej										
											
	Udział   w   rozgrywk										
8.	związkowe   i   rejes										
	zezwolenia										
											
9.	Opłaty   sędziowski										
											
10.	Opłaty   startowe										
											
11.	Wynagrodzenia   dla										
	z pochodnymi										

12.	Wynajem bazy sportowo-rekreacyjnej do										
	realizacji zadania										

13.	Zakup   niezbędnego										
											
14.	Koszt   zakupu   nagr										
											
15.	Ubezpieczenia OC klubu i NW										
	zawodnikówrenerówit										

16.	Koszty promocyjnychdziałań										
	informacyjnych										

17.	Udział   w   szkoleni										
18.	Wydatki realizowane z finansowych										
	środków   własnych										

II.	Koszty   pośrednie				
											
1.	Prowadzenie   biura										
											
2.	Opłaty   bankowe										
											
3.	Zakup   sprzetu   i   m										
											
	Ogółem:										

Dziennik Urzędowy Województwa Warmińsko-Mazurskiego  – 13 –	Poz. 428	

2. Rozliczenie   ze   względu   na   źródła   finansowania   za

		Całość   zadan	Bieżący   okres		
			- sprawozdanie–za		
		umową   w   zł)	okres   realiza		

1.	Wniokowania kwota dotacji	………...	………...	………..	………...		
							
2.	Środki   finansow	…………   z	………...	…………	………...		
							
3.	Środki   finansow						
	ogółem,						
	w tym:	…………   z	…………   %	…………	…………   %		
	1.   wpłaty   i   opł	…………   z	…………   %	…………	…………   %		
	zadania	…………   z	…………   %	…………	…………   %		
	2.   środki   finanźró						
	publicznych   (ws						
	dotacje   z   budże						
	budżetu   jednost						
	terytorialnego, funduszy celowych,						
	środki   z   fundus	…………   z	…………   %	…………	…………   %		
	3.   pozostałe						
4.	Ogółem   (środki	…………   z	………...	………..	………...		
	1-3)			%			

3.	Zestaw   faktur   (rachunków) 

						Z tego ze	Z tego ze			
			Data				środkó			
	Numer	Numer			Kwota	środkó				
			wystawienia	Nazwa			finansowych	Data		
Lp.	dokume	pozycji				pochodz				
			dokumentu	kosztu			własny	zapł		
	księgo	kosztorysu				z   dota				
			księgo				z   innyc			

						w   złotych			

										

4. Informacja o kwocie przychodów uzyskanych przy realizacji um dotacji zgromadzonych na rachunku bankowym

Dziennik Urzędowy Województwa Warmińsko-Mazurskiego  – 14 –	Poz. 428	

Część	III.   Dodatkowe   informacje

……………………………………………………………………………………………………………………...

……………………………………………………………………………………………………………………...

……………………………………………………………………………………………………………………...

Załączniki:

1.kserokopie	rachunków   i   faktur

2.	……………………………………………………………………………………………………..……………. 

3.	……………………………………………………………………………………………………..……………. 

Oświadczam(-y),że:

1)	od   daty   zawarciatatus prawnyumowyklubu; nie   zmienił   się   s 

2)	wszystkie podane w niniejszym sprawozdaniu inf prawnym i faktycznym; 

3)	zamówienia na dostawy, usługi i robotyh umowybudowlanezost dokonane przy zastosowaniuustawydnia29stycznia 2004rprzepisów.–Prawo zamówień publ (Dz. U. z 2010 r. Nr 113, poz. 759, z późn. zm.); 

4)	wszystkie   kwoty   wymienione   w   zestawieniune.   faktur 

…………………………………………………………………………………………………...…………………

(pieczęć	klubu   )

……………………………………………………………………………………...………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………...

(podpis	osoby   upoważnionej   lub   podpisy  imieniuosóbklubu)upowa

Poświadczenie	złożenia   oferty

Adnotacje	urzędowe

Niepotrzebne*   skreślić

Dziennik Urzędowy Województwa Warmińsko-Mazurskiego  – 15 –	Poz. 428	

POUCZENIE

Sprawozdania składa się osobiście lub przesyła pr terminie na adres Zleceniodawcy.

______________________________________________________________

Każda faktura (rachunek) powinna być opatrzona pi opis zawierający informacje: z jakichieśrodkówbyło wyd przeznaczenie zakupionych towarów, usług lub inne podpisana przez osobę odpowiedzialną za sprawy do

Do sprawozdania nie dołączaenleżysię fakturprzechowywać(rachunkówzgod przepisami oraz postanowieniami umowy i udostępni W przypadku umowy o wsparcie realizacji zadania p (rachunków) dokumcientującychkosztów zepokśryodków innych niż zleceniodawcę.